肯尼迪病能早期预警吗？

2017-11-06 抗病心得

许多肯尼迪病患者可能经历过以下情况:1.四处求医多年，各项检查都做了，仍无法确诊；2.诊断为其它疾病，使用各种昂贵药物或各种治疗手段(包括所谓的偏方)，仍不见疗效。患者及家属山重水复走了很多弯路，终于得知：噢，原来是得了肯尼迪病，一种罕见的遗传病。 肯尼迪病(Kennedy’s Disease, KD)，又称脊髓延髓肌萎缩症(Spinal and Bulbar Muscular Atrophy, SBMA)，是一种进行性神经肌肉疾病，由X染色体雄激素受体(androgen receptor, AR)基因的CAG三核苷酸重复扩展所致。可出现神经系统、肌肉系统、内分泌系统及生殖系统(包括男性乳房女性化、性功能减弱)等一系列症状。查看肯尼迪病的具体临床症状及确诊请点击：<a href="https://kdachina.wohenok.com/forum/thread/3920" target="_self" title="" href="https://kdachina.wohenok.com/forum/thread/3920">https://kdachina.wohenok.com/forum/thread/3920</a> 正常的DNA及其编码的氨基酸(构成AR蛋白质)，下图示变异的DNA中CAG三核苷酸重度数扩展，编码了过多的谷氨酸(Glu)，导致AR变异 然而，并不是所有患者都出现上述明显症状，多数患者只是从开始的无症状，逐渐发展为肌无力，与肌萎缩侧索硬化症(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS,或LouGehrig's Disease)等其它神经肌肉疾病表现极为相似，因此极易误诊。伴随家族史的患者更易确诊，但是许多患者无法确认上几代的亲属是否患病，并且也存在无家族史而基因检测诊断为肯尼迪病的报道。 那么是否就不存在能早期预警肯尼迪病的方法了吗？ 肯尼迪病患者都存在血清肌酸激酶(creatine kinase, CK)升高，甚至高出正常值几倍。有些患者甚至持续很多年CK升高而不表现出任何症状。 那么CK这样一种常规检查能否提示肯尼迪病呢？ 首先，CK到底是什么？说了这么多，什么情况下会引起CK升高呢？肌酸激酶(creatine kinase, CK)，也称磷酸肌酸激酶(cretine phophokinase, CPK)，是不同组织和细胞内的一种酶。CK利用ATP(三磷酸腺苷，生物体内的直接能量来源)催化肌酸(creatine, Cr)，生成磷酸肌酸(phophokinase, PCr)和ADP；这种反应是可逆的，因此PCr和ADP可以再产生ATP。 在需要快速消耗ATP(能量)的组织和细胞中，尤其是骨骼肌、大脑、视网膜感光细胞、内耳毛细胞、精子和平滑肌中，PCr作为一个重要的能量储存体用于快速缓冲并原位再生ATP及细胞内能量转运。CK也就在这些组织细胞中发挥着极其重要的作用。 CK由两个亚单位构成：脑型(B，基因位于染色体14q32)和肌型(M，基因位于染色体19q13)。因此存在三种同工酶：肌肉型(CK-MM)，脑型(CK-BB)和杂化型(CK-MB)。此外，CK还存在两种线粒体同工酶：线粒体广泛型(umtCK)和线粒体肌节型(smtCK)，这两种同工酶是由两个二聚体组成的八聚体。(注：同工酶广义上指生物体内催化相同反应而分子结构不同的酶) CK以不同形式的同工酶存在于不同组织中。骨骼肌含CK-MM(98%)和CK-MB(1%)，而心肌恰好相反，含CK-MM(70%)和CK-MB(25%-30%)。CK-BB主要存在于大脑和平滑肌（包括血管平滑肌和子宫平滑肌）中。 说了这么多，什么情况下会引起CK升高呢？1.首当其冲的当然是富含CK的组织损害了，如心肌梗死，横纹肌溶解，肌肉萎缩，自身免疫性肌炎，急性肾损伤。 2.急性心肌梗死(AMI)时，CK在起病3-6小时内升高，12-24小时内达高峰，3-4天恢复正常。如果在AMI病程中CK再次升高，常表明有再次心肌梗死的发生。CK是心肌梗死早期诊断的较敏感指标。另外，CK同工酶的检测也广泛用来确定心肌损伤，有些医院已用肌钙蛋白检测来代替同工酶检测。 3.骨骼肌疾病紊乱，如恶性高热(MH)，精神安定药物恶性综合征。 4.服用他汀类药物，内分泌紊乱如甲状腺功能减退时也可出现CK升高。 5.运动增加CK流入血液中，水平升高可长达一周，这也是血中CK升高的常见原因。 6.非洲人体内CK也会升高。“原来这么多情况都可以导致血液中CK升高，那排除了心血管疾病，能否提示肯尼迪病呢？然并卵，事实是，在许多神经肌肉疾病中都会出现CK升高。 Nizar Chahin等回顾性分析了梅奥诊所1994年至2006年诊断为KD(SBMA)的病人，并抽取2001至2008年在该诊所诊断为ALS的同等数量男性病人作为对照组。两组血清CK水平结果如下：（表格无法上传，可点击以下链接或公众号：折耳根说更加直观查看：<a href="https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU2NTA5NTc5Ng==&tempkey=OTI5X1RQR2dwMWNQZXJIYnVpYWJfaHNYb1BvX3lOR09WaG82RzRzWU5PMVFxbFgxdk8wVlJKdk1CU1dPZk1OQmVqVkNtNTlYSS1wUmQ0cUl1VUJwWmRXYjFycWxfa25Cc1VBYlBLVGpTMkxpS19fdTY1dmJ1X0V4d3I5VGswazV6YVJGOTV0SWdiN3VRNy0zcHVfNkY4dWpTcTVZYkxTVG1YVjQzV1hKQ3d+fg==&chksm=7c41bd8a4b36349ccc04834ed2e8545a4335b36e023c5c0f7220838fb48876fc0c1348f4bdf3#rd" target="_blank" title="" href="https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU2NTA5NTc5Ng==&tempkey=OTI5X1RQR2dwMWNQZXJIYnVpYWJfaHNYb1BvX3lOR09WaG82RzRzWU5PMVFxbFgxdk8wVlJKdk1CU1dPZk1OQmVqVkNtNTlYSS1wUmQ0cUl1VUJwWmRXYjFycWxfa25Cc1VBYlBLVGpTMkxpS19fdTY1dmJ1X0V4d3I5VGswazV6YVJGOTV0SWdiN3VRNy0zcHVfNkY4dWpTcTVZYkxTVG1YVjQzV1hKQ3d+fg==&chksm=7c41bd8a4b36349ccc04834ed2e8545a4335b36e023c5c0f7220838fb48876fc0c1348f4bdf3#rd">https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU2NTA5NTc5Ng==&tempkey=OTI5X1RQR2dwMWNQZXJIYnVpYWJfaHNYb1BvX3lOR09WaG82RzRzWU5PMVFxbFgxdk8wVlJKdk1CU1dPZk1OQmVqVkNtNTlYSS1wUmQ0cUl1VUJwWmRXYjFycWxfa25Cc1VBYlBLVGpTMkxpS19fdTY1dmJ1X0V4d3I5VGswazV6YVJGOTV0SWdiN3VRNy0zcHVfNkY4dWpTcTVZYkxTVG1YVjQzV1hKQ3d+fg==&chksm=7c41bd8a4b36349ccc04834ed2e8545a4335b36e023c5c0f7220838fb48876fc0c1348f4bdf3#rd</a>） 可以看到，KD患者(平均年龄56岁，范围26-81岁)CK水平明显高于ALS患者(平均年龄62岁，范围33-81岁)，且CK升高人数KD也多于ALS。KD患者平均CK水平939U/L，ALS患者平均CK水平只有304U/L。 在这些患者中，KD组开始检测CK的平均时间在患病后8年(范围1-2年)，对照ALS组开始检测CK平均时间在患病后12个月(范围1-93月)。在KD组28名CK水平升高的患者中，有12名(43%)被误诊为肌病，并且做了肌肉活检。提示在早期的诊疗中，CK的检测易被忽视。除非有明显的症状，如手抖，言语障碍，男性乳房发育等，或明显的家族史，否则肯尼迪病极易误诊，约20%的肯尼迪病误诊为ALS。“通过上述研究可以发现，CK升高并不是肯尼迪病的“专有特权”，那么是否就不能通过CK水平来作为肯尼迪病的预警线索呢？虽然ALS患者也会出现CK升高(水平显著低于KD)，不同个体水平也大不相同，但推荐在出现手臂、面部肌肉颤抖或肌无力时，或常规体检中，做CK检测。若CK水平高于正常值好几倍，或长期处于CK 水平较高状态，则需考虑到肯尼迪病。可进一步做基因检测以确诊。 由于肌肉颤抖并不影响正常生活，多数患者在出现上楼困难或蹲下后起立困难等肌无力症状才去就诊。此时大都会进行肌电图检测，肌电图常常提示：广泛神经源性损害，再加上CK升高，需考虑肯尼迪病的可能。 总之，在排除了心血管疾病和药物影响后，CK升高应在早期引起足够重视，进一步基因检测早日确诊。避免再走弯路，确诊后及早有意识进行全身肌肉训练，尽可能延缓疾病进展。 参考资料：1.https://en.wikipedia.org/wiki/Creatine_kinase2.Soraru G, D’Ascenzo C, Polo A, Palmieri A, et al. Spinal and bulbar muscular atrophy: skeletal muscle pathology in male patients and heterozygous females. J Neurol Sci. 2008; 264:100 –1053.Chahin N, Sorenson EJ, et al. Serum creatine kinase levels in spinobulbar muscular atrophy and amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve. 2009, 40(1):126-129 我们是不幸的，却又是“幸运”的。上帝给了我们一条“错误”的DNA，却把我们紧紧联系在一起。得病时的彷徨、焦躁与恐惧，确诊后的迷茫、无奈与无助，不同地区、不同种族的我们无法拒绝上帝的“恩赐”，那就让我们正视此病，一起携手，共同抗争KD。 在与KD斗争的路上，你并不孤独。 分享一首好听的歌，在漫漫人生路上，你我相互扶持，相互鼓励。 You Raise me Up你激励了我 When I am down, and, oh, my soul, so weary当我低落之时，我的心灵，是那么的疲惫不堪When troubles come, and my heart burdened be当烦恼困难袭来之际，我的内心，是如此负担沉重Then, I am still and wait here in the silence我默默伫立，静静等待Until you come and sit awhile with me直到你的到来，片刻和我坐在一起 You raise me up, so I can stand on mountains你激励了我，故我能立足于群山之巅You raise me up to walk on stormy seas你鼓舞了我，故我能行进于暴风雨之海I am strong when I am on your shoulders在你坚实的肩膀上，我变得坚韧强壮You raise me up to more than I can be你的鼓励，使我超越了自我 You raise me up, so I can stand on mountains你激励了我，故我能立足于群山之巅You raise me up to walk on stormy seas你鼓舞了我，故我能行进于暴风雨之海I am strong when I am on your shoulders在你坚实的肩膀上，我变得坚韧强壮You raise me up to more than I can be你的鼓励，使我超越了自我 You raise me up, so I can stand on mountains你激励了我，故我能立足于群山之巅You raise me up to walk on stormy seas你鼓舞了我，故我能行进于暴风雨之海I am strong when I am on your shoulders在你坚实的肩膀上，我变得坚韧强壮You raise me up to more than I can be你的鼓励，使我超越了自我 注：图片表格未能上传，可点击以上链接 或公众号查阅，以便更好理解。<img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201711061505a0015932ac7d.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201711061505a0015932ac7d.jpg">

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