<div><p>目前，在治疗垂体腺瘤的方法中，经蝶骨入路手术（TSS）的安全性和疗效均已在临床实践中得到广泛认可。随着该技术的日益成熟和不断改进，不仅仅是鞍内垂体瘤，对于向鞍上延伸的巨大垂体瘤的治疗（多叶不规则型及鞍旁生长型例外），TSS 也近乎成为首选。 然而，TSS 术后脑脊液鼻漏的风险也不小。因为在经鼻蝶切除垂体瘤的过程中，势必要撕裂覆盖在其表面的蛛网膜，而且撕裂口往往不止一处。这样一来，在切除肿瘤后，很难通过填塞脂肪、筋膜来修补好所有裂口，于是术后脑脊液鼻漏甚至瘤腔血肿形成便有可能发生（图 1）。 </p><p><img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201809300905bb0256cbf323.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201809300905bb0256cbf323.jpg" style=""></p><p><br></p><p> 图 1 患者 65 岁男性，MRI 显示术后鞍上血肿形成。A 和 B：冠状位、矢状位钆剂增强的 T1 加权 MRI（术前），可见鞍上延伸的无功能性垂体大腺瘤；C 和 D：冠状位、矢状位钆剂增强的 T1 加权 MRI（术后），可见鞍上血肿形成（占据原肿瘤位置） 为防止以上情况发生，Ju Hyung Moon 等创造了一项新技术，即套圈技术（snare technique），在 TSS 中采用这一技术能有效避免脑脊液漏，同时可减小瘤区死腔，预防术后血肿形成。Ju Hyung Moon 等于近期将该技术发表在 J Neurosurg 上。 自 2009 年 7 月至 2014 年 8 月期间共有 798 例施行 TSS 的垂体瘤患者，其中采用套圈技术改建蛛网膜袋的有 9 例，将其作为研究对象。这 9 例患者中，5 例男性，4 例女性，年龄为 22～65 岁（平均 48.2 岁）。所有患者均存在不同程度的视力障碍，术前诊断为巨大垂体腺瘤（直径＞2.5 cm），且肿瘤向鞍上生长。 注：此处蛛网膜袋是指局部蛛网膜积聚，多余的蛛网膜下垂于垂体窝，形如袋子。 所有 9 例患者均常规采用 TSS 技术。手术前半部分，依次包括推开上鼻甲、打开蝶窦前壁、咬除鞍底骨质、硬膜开窗、先切除肿瘤位于鞍内的部分、然后切除鞍上部分等，不再赘述。重点看完成肿瘤全切后如何预防脑脊液漏的处理措施，如下： 切除肿瘤后，原先被挤到上面的蛛网膜和正常垂体将下降落入鞍内（垂体窝），按传统 TSS 处理方法，应该是通过填塞自体脂肪、肌肉等组织将蛛网膜向上推，以减少鞍窝空隙。但是，由于肿瘤较大，切除后留下的空间自然也大，填塞难以满足要求。而且，切除肿瘤过程中难免对蛛网膜造成多处撕裂口，这就使得填塞更难以预防术后脑脊液漏。 事实上，本研究中共有 8 例患者在切除肿瘤过程中证实出现脑脊液漏；有 1 例虽术中未见脑脊液漏，但为了降低蛛网膜压力、减少蛛网膜袋体积，予故意刺穿蛛网膜。可见，本研究中的患者若采用传统方案，其术后发生脑脊液漏的可能性必然不低。而套圈技术恰恰能够弥补以上缺陷，步骤详见图 2 所示。</p><p><img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201809300905bb025bb99def.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201809300905bb025bb99def.jpg"> 图 2 套圈技术原理图。A 和 B：用缝合线围成一个环，线两端相交处打双节；C：线两端末尾的针分别穿过缝合打结钳的两个孔；D：从缝合打结钳牢牢抓住线结以维持线环的直径；E 和 F：轻轻拉动下垂的蛛网膜袋，使其从线环中通过；G：调整并确保线环的位置合适后，放松钳口同时拉紧线两端；H：最后，用显微手术剪剪掉多余的线 注：1. 在开始施行该技术前，要确保正常垂体位于远离线结的角落位置，以免误伤；2.  缝合线为 7-0 特殊缝线，两端均带有 7.6 mm 的针。 如上图所示，本研究的所有患者均按以上步骤完成蛛网膜改建，随后便按常规方法重建鞍底、复位鼻甲、填塞棉条等。 所有患者手术过程顺利，术后病理均为无功能性腺瘤。所有患者术后未行腰池引流，最终无 1 例出现脑脊液漏，也未见其他术后并发症发生。可见套圈技术对预防术后脑脊液鼻漏安全、有效。 术后 24 小时行 MRI 检查，结果显示，所有患者鞍膈均显著下降（图 3）</p><p><img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201809300905bb025d10edfc.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201809300905bb025d10edfc.jpg">，术后当即便可见视力障碍的改善。 图 3 本研究中 9 例患者不同时间点（术前、术后 24 小时、术后 1 年）的冠状位（A）和矢状位（B）MRI。可见切除垂体大腺瘤后，所有患者鞍膈均明显下降 因此，作者认为，在 TSS 切除鞍上生长的巨大垂体瘤时，采用套圈技术改建蛛网膜袋能够简单有效地预防脑脊液鼻漏以及瘤腔血肿形成。</p></div>