伽玛刀治疗生长激素腺瘤 (非常重要的文献，转自ICON伽玛刀公众号，侵删）

2018-05-28 RD医研药研及政策信息

伽玛刀放射外科（SRS）治疗后能使约一半的肢端肥大症患者有持久的内分泌缓解改善，但其中约有四分之一的患者会出现新发病的垂体功能减退。        在SRS之前，停用生长抑素类药物，与肿瘤治疗后缩小达到持久缓解改善，似存在统计学意义上的联系。        综合治疗也需由内分泌专家指导药物治疗。       目前，放射外科SRS是手术切除后复发残留的肢端肥大症患者的重要且有效的辅助治疗手段。       然而，由于少数患者在初始缓解改善期后出现内分泌指标再度异常，在治疗肢端肥大症后长期的内分泌随访仍是至关重要的。      2018年5月10日，《Neurosurgery》杂志在线发表D.Ding等的《放射外科治疗肢端肥大症：国际多中心回顾性队列研究》。(https://doi.org/10.1093/neuros/nyy178）。<img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4b624a948.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4b624a948.jpg">         法国马赛的 Jean Régis评价这篇文章时写道：         这是非常重要的文献的发表，要向作者表示祝贺，        目前肢端肥大症常被看作为一种慢性病，需要保持长期正常的激素水平以避免后续疾病。        关于经蝶手术后垂体瘤残留复发的治疗的讨论，通常关注在最佳的改善内分泌的方式。        但应该永远记住，只有三种治疗方法能够真正治愈肢端肥大症：手术、放射外科治疗和放射治疗。        这也是本文所报道的大型多中心研究伽玛刀(Elekta AB)放射外科治疗肢端肥大症的结果会让临床医生感兴趣的主要原因。        本研究的结果基于371例患者，放射外科治疗后平均随访79个月的内分泌结果。44%的患者在严格的内分泌指标 (IGF-1和GH)缓解改善标准下证实有效。延迟缓解的时间(38个月) 比预期的较短，但仍意味着有效持久的内分泌改善需要一段时间。        有趣的是，正如之前报道提到的库欣病，有大约10%的患者治疗后平均17个月后复发。与适形放疗相比，这是一个新的概念。内分泌复发非常罕见，或由于侵袭性垂体瘤的关系。        文中提到，常见的并发症包括26%患者出现垂体功能减退和4%患者出现颅神经功能障碍。        综上所述，本研究的结果与以往的研究相似。之前的研究多只基于较少的病人因此，本研究证实了伽玛刀治疗肢端肥大症的有效性，并强调了是有持久作用的方法。        Landolt等第一个提出，在放射外科治疗时，使用生长抑素类似物药物会影响治疗的争议，他认为生长抑素类似物会逆转伽玛刀治疗的结果，使疗效降低。还有几项研究报告也认为伽玛刀治疗肢端肥大症的有效性，但在关于伽玛刀前使用生长抑素类药物方面，显示了矛盾的结果。通常处理治疗前使用生长抑素类药物的病人的办法是停止使用药物3个月，以尝试获得更好的疗效。本研究显示，在放射外科治疗前，停用生长抑素类似药物被认为是缓解病情的独立的积极因素。       现在，治疗有效性的数据是很明白清楚的，而且是基于充分的患者数量所取得的，仍有一些临床医生通常会根据外放疗后20年出现的并发症（包括记忆丧失、生活自理能力下降、脑卒中等），来推断提出放射外科治疗后垂体组织以外的并发症可能。后续研究应该集中在这方面开展：        如果放射外科技术，相对外放射治疗更为安全，理论上就不应该出现垂体组织以外的并发症。       未来进行两种方式的比较研究，理论上可以确定伽玛刀放射外科治疗是否会和预期的一样安全。这现在仍然是增加可以使大约一半患者得到治愈得有效和推测安全的治疗手段扩大治疗适用病例的主要负担。        作者在十个国际伽玛刀研究基金组织成员单位中，对371例生长激素型腺瘤患者进行伽玛刀治疗后，平均随访79个月。<img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4b7ef3eb4.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4b7ef3eb4.jpg">        伽玛刀治疗前，56%的患者使用过生长抑素治疗。平均病灶体积为3立方厘米，平均边缘剂量为24.2Gy。内分泌指标改善比例和伽玛刀治疗后十年持久改善比率分别为69%和59%。出现持久病情缓解的平均时间是伽玛刀治疗后38个月。<img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4b8fb1743.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4b8fb1743.jpg">        9%的患者初次伽玛刀治疗后病灶缩小，但内分泌指标再度异常，病情复发平均在伽玛刀治疗后的17个月。<img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4ba52327b.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4ba52327b.jpg"><img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4bcb33aef.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4bcb33aef.jpg">        在伽玛刀治疗前停止使用生长抑素类药物是唯一能独立预测持久病情缓解的因素(p=0.01)。<img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4be4adc9e.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4be4adc9e.jpg"><img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4c02995bb.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201805280805b0b4c02995bb.jpg">        26%患者新出现垂体功能低下，4.3%患者出现颅神经损伤。             作者认为：        放射外科（伽玛刀) 治疗手术后的肢端肥大症患者的残留或复发的垂体瘤是正规有效的治疗手段。        在放射外科治疗前停止使用生长抑素类药物与治疗后的内分泌缓解间存在统计学意义上的联系。        因为肢端肥大症对全身系统的影响和潜在对对生命的威胁，手术切除仍是首选的一线治疗方法，毕竟手术可立即将GH和IGF-1降低到正常水平，以及改善症状和体征。        因此，放射外科在当代治疗中主要针对肢端肥大症手术治疗后残留或复发的GH垂体腺瘤。之前的研究显示较小的GH腺瘤体积预示着较明显的内分泌缓解的机率。因此，切除手术会有利于缓解，以及病理组织学确诊。在研究中，目标体积的减少的效果是显而易见的，93%的患者接受了先前的切除手术。         在外科手术中，会积极地追求切除延伸到海绵窦的垂体腺瘤。然而。在海绵窦中残余肿瘤是合理的。         对于使用放射外科作为后续治疗，特别是对在完整的手术切除难以切除的瘤体，放射外科治疗后病情缓解的速度更快，比常规外放疗（EBRT）更低的并发症风险，从而使放射外科SRS通常取代了EBRT成为手术切除后的垂体瘤残留复发的治疗选择手段。尽管从治疗到持久缓解需要间隔一段时间。         术后影像中的海绵窦区域残留肿瘤，可以采用放射外科治疗，在等待IGF-1正常化的过程中，适当使用生长抑素类药物。         有些指南中不建议将放射外科SRS作为手术切除后的肢端肥大症得二线治疗手段。但是，除放射外科外，目前还没有一种能持久治疗术后肢端肥大症患者达到内分泌缓解的其他方法。         另外，生长抑素类药物的治疗成本非常高。         放射射外科SRS提供了单纯药物治疗以外，对手术切除后持续存在肢端肥大症的患者的终生有效的替代性治疗选择。

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