<p><img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201804101005acc27f46f8df.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201804101005acc27f46f8df.jpg"></p><p>北京天坛医院神经外科副主任、神外九病区主任刘丕楠教授自信而幽默，在国内率先采用更加微创的内镜手术治疗垂体瘤，目前个人已经完成总数超过1500多例垂体瘤手术，这个数字在国内名列前茅，而且其中大部分是手术难度大的侵袭性垂体腺瘤。</p><p><br></p><p>垂体瘤手术目前在国内各医院中开展的已经比较多了，近年来在一些医院的神经外科中还是手术量不断攀升的大宗项目，但与手术数量相比的手术质量提高，恐怕还不是能够短期内轻易达到的。</p><p><br></p><p>刘丕楠教授对垂体瘤治疗有几个鲜明的观点，第一，垂体瘤手术量在一些医院中快速增长绝非好事，坚决反对将垂体瘤手术指征盲目扩大，将患者当资源，追求手术量的现象。</p><p><br></p><p>第二，神经内镜技术是"微创神经外科"理念的突出代表，内镜技术在垂体瘤手术中全面超越显微镜，这是大势所趋。</p><p><br></p><p>第三，垂体瘤手术效果的“金”标准不是看影像学上切除了多少，也不是看同行之间的评价，而是看患者最终的生存质量，看患者脸上有没有笑容，真正的手术高手要敢于让患者站出来评价手术效果。</p><p><br></p><p>以下是“神外前沿”与刘丕楠教授对话实录：<br></p><p>神外前沿：目前您主要开展哪些颅内肿瘤的手术？<br></p><p>刘丕楠：我做的最多的还是垂体瘤，已经累积做了1500多例。脑肿瘤本身是罕见病，任何一类肿瘤个人手术总量超过1500例都是很多了。在北京天坛医院超过1500例的应该不超过5个人。</p><p><br></p><p>我们医院垂体瘤年手术量应该在800-1000台之间，分散到每个病区，每个病区应该是几百例，单个病区积累到1000例以上需要七八年的时间，如果一个人持续做的话，至少要十年以上时间，所以说这是一个积累的过程。</p><p><br></p><p>神外前沿：垂体瘤的显微手术和内镜手术，哪个更有优势？</p><p>刘丕楠：两者没有可比性。在垂体瘤治疗上，显微技术已经濒临淘汰了，虽然有些人不认可，但是不认可的人越来越少了。现在技术本身没有什么可以探讨的了，内镜要全面超越显微镜。垂体瘤是颅底手术比较典型的代表，因为处在颅底中央区域，通过内镜从鼻窦上去切除的话，通道很好。</p><p><br></p><p>内镜在其他颅底肿瘤上的使用也是这个趋势，每年我们在学术会上都会发现，总有些新的领域被内镜所占据了，并且这种发展和占据不会是逆向的，不会说今年内镜尝试一下做的不好，再还给显微镜，这种情况是从来不会发生的。</p><p><br></p><p>目前内镜在很多领域中已经完全代替显微镜了，原来说这是个趋势和可能性，现在来说这就是一个非常真实的现实。</p><p><br></p><p>神外前沿：从显微发展到内镜，内镜之后，可能会有什么新技术出现？</p><p>刘丕楠：显微和内镜不是完全对立的，在有些区域内镜是占有明显优势的，但是有些区域还是显微镜占优势的。未来对外科手术的设想，肯定是智能化的、多模态的，还有AR、VR虚拟现实等技术，从手术区域的成像到观察、操作方式都会有根本的变化。</p><p><br></p><p>但是从现有技术到未来的技术中，内镜是很重要的一环。内镜不但帮助医生去做手术，还帮助医生从新认识人体的器官。</p><p><br></p><p>在既没有放大镜也没有显微镜的裸眼手术时代，术者实际上是从外部观察，内镜是从内部来观察，两者合在一起是立体的观察，这个立体观察是将来形成AR或VR的基础，会形成对区域解剖的综合认识。</p><p><br></p><p>神外前沿：有观点认为垂体瘤的治疗应该是内分泌治疗主导，未来的突破会在药物上，怎么看这个观点？</p><p>刘丕楠：这是一个渐进的过程，我觉得所有的外科治疗最终都会内科化。用手术刀在组织上操作，无论抱着多美好的目的，都是很残酷的一件事。</p><p><br></p><p>所有从这个角度看，如果说只是垂体瘤将来可能被药物所替代，这个范围就小了，但是垂体瘤可能是最先被划到这个领域里的，或者说跨在这个门槛上的。因为垂体本身是个内分泌器官。在WHO神经肿瘤病理图谱最新一版中，垂体瘤不再做为神经肿瘤，而属于内分泌肿瘤了。当然，垂体其他部位的肿瘤还是属于神经肿瘤。</p><p><br></p><p>垂体瘤现在大的分类分为有内分泌功能和没有内分泌功能的两种。有内分泌功能的，相对来说内分泌药物会容易找，这部分肿瘤可能最早会被内分泌的药物所控制。其中泌乳素腺瘤现在药物治疗是首选，只有出现药物无效或病人不耐受药物，服药后出现肿瘤出血等情况下，才会采用外科手术。生长激素腺瘤现在有一部分也是这样了。</p><p><br></p><p>目前手术做的比较多的还是无功能的垂体腺瘤，将来其中是否会细分，有一部分无功能垂体腺瘤也会被药物所控制，这是很有可能的。</p><p><br></p><p>神外前沿：那外科医生未来如何定位自己的角色？</p><p>刘丕楠：科学技术的发展一定会带来一些行业的消亡和概念的变化，就像无人驾驶汽车出现了，会培养你更高的水平去认知一件事，人类会腾出更多精力去思考其他事情。一个职业消亡，一定还会有新的职业产生，我看在很多预测中没有人预测医生会消失。</p><p><br></p><p>外科和内科的区别可能是是否用器械在人体上操作，有些比如先天性的肿瘤或病变，以及一些遗传病等，可能还是要外科的治疗。</p><p><br></p><p>但外科中靠人手灵巧操作的比重会下降，靠人的思考去驾驭更好设备的能力要提高。原来可能外科医生七分靠手的精巧，三分靠脑的思考，将来可能会倒过来。这只是外科医生的概念发生了变化，但是这个职业可能几十年之内不会消亡。</p><p><br></p><p>神外前沿：侵袭性垂体瘤的手术治疗上，你们团队有什么特别之处？</p><p>刘丕楠：我们团队在侵袭性垂体瘤的治疗上是很领先的，而且不是一般意义的领先，这个和我们的平台有关。很多手术难度大的肿瘤以往都是从国内各医院转到我们这里，现在我们医院的这类病例也会开始汇集到我们病区了，就是因为我们使用内镜技术。</p><p><br></p><p>通过我们不断的实践，内镜手术做的还是很成功的，效果稳定。这既有设备的进步，也有医生能力和经验的提高。我们也是慢慢由浅入深，逐渐挑战一些有困难的手术。现在每年垂体瘤开颅手术的比例5%都不到。每年几百例的手术，开颅只是个位数。</p><p><br></p><p></p><p>神外前沿：你们病区所有垂体瘤手术中，这些侵袭性比较困难的手术占比多少？<br></p><p>刘丕楠：至少50%以上，甚至60-70%都会有，中规中矩的瘤子大家见到一个都会感觉很惊讶，因为很少遇到。</p><p><br></p><p>神外前沿：垂体瘤手术水平的高低究竟体现在哪里？</p><p>刘丕楠：最好的评判不是同行的评价，而应该是病人的感受。首先我们提供的治疗方案，要契合病人的要求。如果病人要求没有神经功能缺失，住院来时什么样出院还要什么样，甚至要变好，这个我们要评估能否做到，做不到的话就要评估我们的治疗方案。</p><p><br></p><p>第二，要符合专业的标准，如果病人弄得挺高兴，但是一复查片子，肿瘤没有切除多少，这个也不行。</p><p><br></p><p>总的来说，就要把技术标准和病人及其家属的感受都融合到一块，包括病人的就诊体验。</p><p><br></p><p>谈到手术疗效，我们医生之间互相交流，之前是看影像学片子，看肿瘤切除干净了没有。现在要敢于让医生同行看病人，看手术后反应重不重。最终要敢于让病人和病人家属接受采访，单独说心里的感受，这样才好。</p><p><br></p><p>治疗效果好不好不能只看影像学片子，有的时候复查看片子上切除的很干净，但是病人都在床上躺着起不来了，这种情况不行。我查房时就和我们病区大夫说了，以后不要给我看片子，你给我看患者笑容才好。如果做完手术后患者痛苦不堪，表情都变了，光拿一张好看的片子没有用，只能证明患者的手术创伤比较大。</p><p><br></p><p>神外前沿：这种效果评价标准，我们现在可以数据化了吗？</p><p>刘丕楠：在很多情况下是可以的，但是一些非常细化的指标比较难。影像学指标是可以做到的，但包括对心理的影响等一些数据，是我们下一步要做的。</p><p><br></p><p>比如患者就诊的过程中、就诊前后的心理评估，看看心理什么体验，如果在医院的就诊过程就像做了一个噩梦一样，不管切除的再好，这都不是一个成功的治疗。</p><p><br></p><p>当然，患者来到天坛yy'y医院更看重的是非常的医疗水准。可以说在很多情况下是“别的医院结束了，我们才开始”。就是说，别的医院允许肿瘤切到一半，不要“惹事”，剩下的手术“去天坛吧”。</p><p><br></p><p>我们是绝不允许出现这种情况的，是以最严格的临床标准来治疗。我们从来不发广告，病人肯定都不是看广告来的，都是口碑相传的。</p><p><br></p><p>神外前沿：有省市级医院最近垂体瘤手术量猛增，已经排在颅内治疗第一位了，脑膜瘤和胶质瘤反而排在了第二第三的位置。垂体瘤发病率的提升，你们也感受到了吗？</p><p>刘丕楠：没有感受到。但胶质瘤在天坛医院的比例在下降，因为胶质瘤治疗依靠综合因素比较多，一些所谓新的疗法是比较容易被宣传的。门诊时就经常有患者问我，能不能去某某医院，他们宣传有了新方法，我说你可以去试试，结果病人去看了之后发现真的不行。所以胶质瘤的病人不像其他颅内肿瘤那样集中在技术最强的医院，胶质瘤手术本身技术门槛也不高，反而像颅底肿瘤那样的疾病集中在天坛医院，因为别的医院也做不了。</p><p><br></p><p>垂体瘤最近是检出率高了，我在门诊看到很多垂体瘤患者，就告诉病人不要手术了，这是一个最顶尖医疗标准和一般医疗标准的差别。</p><p><br></p><p>垂体瘤在人群中的患病率，患病率指的是没有症状的，做尸检每四个人中有一个人就会有。如果按照这种情况就给做了，那不堪设想，恐怕连外科医生都不够用了。</p><p><br></p><p>我们在一些基层医院甚至一些不错的医院都会看到，垂体瘤的手术指征扩大的非常明显。可能患者牙疼去照了一个CT片子，片子上确实显示有垂体瘤。这种情况下，我们根本不会做手术的，但很多医院就去做了。</p><p><br></p><p>垂体瘤是高患病率的疾病，但发病率很低。</p><p><br></p><p>神外前沿：非侵袭性垂体瘤的手术难度不是很高吧？</p><p>刘丕楠：对。介于主治和副主治医师之间的水平，很多医院都在开展。</p><p><br></p><p>神外前沿：垂体瘤治疗中除了手术指征扩大化之外，还存在什么问题？</p><p>刘丕楠：除了手术指征扩大化外，对一些非常复杂非常困难的垂体瘤的综合治疗理念掌握的不够。</p><p><br></p><p>神外前沿：这指什么呢？</p><p>刘丕楠：比如对肢端肥大症生长激素型垂体瘤，如果病人术前合并症非常多，高血压心脏病高血糖等等，甚至睡眠呼吸暂停。这种术前状态不好的病人，应该先用生长激素治疗，等病人其他合并症都好转了，手术麻醉条件提高了，再做手术治疗。如果你把病人当成资源的话，往往就不会用最科学的方法去治疗。</p><p><br></p><p>神外前沿：除了手术指征和综合治疗，还存在哪些问题？</p><p>刘丕楠：还有就是纯粹的技术问题，比如手术能力等，包括手术方法的选择，比如说随着内镜技术的提高，垂体瘤90%以上都是可以经鼻去做的，但是很多地方还在开颅，虽然肿瘤很大但位置很低，开颅都看不见肿瘤，打开之后切不着肿瘤。</p><p><br></p><p>这样的病人来到我这里，我告诉病人应该内镜经鼻做，有的病人就说了，开颅都切不了，经鼻能做吗？其实不能这么理解的，打个比方，二楼够不着的东西，因为东西在一楼，在一楼是一定能够着的。</p><p><br></p><p>这是中国医疗教育的问题，我们最顶尖医院最顶尖专业的医生和美国医生交流是没有任何问题的，采用的治疗方法、水准和治疗结果没有任何差别。关键是中国国内医疗水平落差太大，比如从一个大的神经外科中心到一个一般的省级医院，外科治疗水平差别很大，手术指征扩大化、手术方式不合理、准备不充分，医生对疾病不太了解，还有其他治疗选择也没有交代，就是“一塌糊涂”。</p><p><br></p><p>神外前沿：垂体瘤手术治疗与内分泌治疗的关系如何保持平衡？</p><p>刘丕楠：内分泌治疗非常重要，但是在一些医院也有人为夸大的趋势。比如有一个生长抑素可以治疗肢端肥大症，国际上早有共识明确这只是辅助用药，不是治疗生长激素类垂体瘤的根本手段。国际上生长激素类垂体瘤的治疗，内分泌科医生和神经外科医生公认的第一位是要手术，用药是为了调整手术前的状态。</p><p><br></p><p>但是在某些医院，有些专家认为这药物能够根治，要持续的用药，这就不对了，这样就是为某个药或某个专业代言了。而国际公认这个病的最终极治疗手段就是手术切除。</p><p><br></p><p>神外前沿：在科室和病区管理上有什么思考？</p><p>刘丕楠：以垂体瘤为例，天坛医院现在每年手术量1000例左右，全国第一，其中三个病区每个病区每年要200台以上。</p><p><br></p><p>天坛医院神经外科体量太大，不是科室的事情，都是院级资源的调动。至于我们神外九病区的管理，我要求比较严。</p><p><br></p><p>很多年轻医生在别的组里轮转可能没有手术机会，到我这里来不手术都不行，必须要干，先动手看看你的水平和态度。如果觉得终于有手术机会了，乐得连跑带颠的，做完之后效果不好，那以后你就再也没有机会了；如果让你做了，像好的相声演员那样能够铺得平、垫得稳、最后包袱抖的响，那就是个好大夫，下次一定有更好的机会；如果不敢动手，没有担当，那更不行，以后机会没有了。</p><p><br></p><p>医生来到天坛医院可能还是都有些精神追求的，虽然收入上没有某些医院神外医生收入高，但我们能够每天都进步，能够让所有的人走正路。我们要让每个医生都能按照技术规范去工作，像一个真正知识分子那样去成长。<br></p><p><br></p><p>受访者简介：</p><p><img src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201804101005acc28116dc62.jpg" src="https://xc-tech.oss-cn-beijing.aliyuncs.com/201804101005acc28116dc62.jpg"></p><p></p><p>刘丕楠，主任医师，教授，博士生研究生导师，北京市卫生系统学科带头人，现任北京天坛医院神经外科中心副主任，神经外科九病区主任，北京市神经外科研究所神经重建室主任。兼任中华神经外科杂志编委、中国医师协会神经内镜专业委员会委员、北京市抗癌协会委员等工作。发表国内外论文50余篇，参与编写专著3部，获得教育部科技进步贰等奖1项，北京市科技进步奖2项。</p><p><br></p><p>刘丕楠教授长期从事神经外科临床工作，成功实施了5000余例神经外科手术，尤其在垂体瘤、听神经瘤、神经纤维瘤病、髓母细胞瘤等疾病的治疗方面积累了丰富的经验。肿瘤全切率、死亡率和神经功能保护等均已达到国际先进水平。率先在国内开展神经内镜手术技术来治疗神经外科疾病，现已完成在内镜下手术近2000例。</p><p><br></p><p>擅长神经外科常见肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤等）的微创治疗，以及各种疑难颅底肿瘤以及颅内外沟通性肿瘤的显微外科手术治疗。尤其擅长听神经瘤的手术治疗，肿瘤全切率高，患者术后听神经功能保存较完好，听力保留率高。在髓母细胞瘤的治疗上强调了个体化治疗观念，手术治愈率在国内处于领先水平。</p><p><br></p><p>成立了国内第一个诊治神经纤维瘤病的医疗和科研团队，并与国外多家医疗、科研机构如：美国麻省总院（MGH，Massachusetts General Hospita）、约翰·霍普金斯医院（The Johns Hopkins Hospital ) 等保持有良好的合作关系，并多次参加国际CTF会议。为国内神经纤维瘤病的患者提供了最先进的综合治疗方案，在国内神经纤维瘤病的临床和科研领域处于领先地位。</p><p><br></p>