<p>近几年，导航和术中TCD 辅助神经内镜扩大经蝶入路，大大提高了侵袭海绵窦的巨大垂体腺瘤的切除率和安全性，改变了以往显微镜下侵袭海绵窦垂体腺瘤暴露困难、难于全切的局面。神经内镜术后仅需术侧鼻道后上方局部填塞，改善了患者术后通气功能，明显减少了术后鼻腔不适感和并发症［3］。神经内镜可近距离观察操作，带有侧方视角，显示显微镜无法观察的盲区，提供“全景式”视野，且不受术野深度影响［4］; 可以判断肿瘤切除程度，观察有无脑脊液漏的发生，并指导鞍底修补。缺点是二维图像，缺乏立体感，止血较困难。双鼻腔双人四手技术的熟练操作和三维立体内镜的发展将会解决这些问题［5］。垂体腺瘤向海绵窦生长可分为3 种类型: Ⅰ型肿瘤压迫海绵窦内侧壁，未侵入。Ⅱ型海绵窦内侧壁缺失，肿瘤疝入海绵窦内。Ⅲ型肿瘤侵入海绵窦内，包绕颈内动脉和神经［6］。本研究内镜组中Ⅰ型17 例、Ⅱ型27 例、Ⅲ型28 例。研究显示一部分Knosp 分级Ⅲ级的肿瘤患者，术中内镜观察肿瘤未侵入海绵窦，仅是受压移位，其内侧壁是光滑完整的。KnospⅢ级的多为Ⅰ、Ⅱ型; KnospⅣ级多为Ⅲ型。Ⅰ型全切比较容易，术后不易复发; Ⅲ型全切困难，术后易复发。术中神经内镜下可以鉴别影像上KnospⅢ、Ⅳ级的垂体腺瘤是压迫还是侵入海绵窦，还可以观察海绵窦内侧壁是完整还是破损，对于肿瘤侵袭性和肿瘤切除程度的判断有重要意义。随着神经内镜器械和技术的完善，神经内镜扩大经蝶入路手术也得以改进发展，可切除向海绵窦、鞍旁、前颅窝和斜坡生长的垂体腺瘤。对于部分侵袭海绵窦的垂体腺瘤，要求打开鞍底时尽量向外侧，以暴露海绵窦内侧壁和下壁; 对于显著侵犯整个海绵窦、蝶窦侧隐窝的垂体腺瘤，需要采用内镜下经蝶窦-上颌窦的海绵窦外侧入路［7］，同时暴露海绵窦内、下和外侧壁。该入路由Sabit 等［8］的联合经上颌窦-蝶窦入路发展而来，除了标准的扩大经蝶手术所显露的区域外，还需经上颌窦入路充分显露海绵窦下壁和外侧壁，采用双鼻孔双人四手技术，广泛切除蝶窦前壁，打开上颌窦内侧壁和后壁，暴露眶下壁、上颌神经、圆孔等结构，磨除侧方骨质和翼突，可暴露海绵窦的内、下方和外侧，通过海绵窦内外侧联合切除肿瘤。根据翼管的解剖标志、导航和TCD 联合辅助对颈内动脉海绵窦段进行充分的保护。目前此入路在国外应用较多，国内开展较少，本组有1 例与耳鼻喉科联合完成此入路手术。垂体瘤质地柔软; 海绵窦内神经、血管多因肿瘤压迫而上抬移位; 多技术的联合辅助有利海绵窦外侧入路的开展和推广。该入路深入的解剖研究以及与耳鼻喉医生的密切合作学习，将进一步提高和完善侵袭海绵窦垂体腺瘤的手术治疗效果。神经导航能实时了解手术操作的部位及深度，协助判断肿瘤切除的程度及可能的残留部位，能保护颈内动脉，提高肿瘤的全切率， 降低伤残率。基于CT-MＲI融合的影像导航技术解决了CT 和MＲI 在组织分辨率方面的缺陷，可以辨认颅底缺损部位，并提供测量信息，对颅底的修补和三维重建有重要指导作用［9］。术中使用TCD 可以更准确地确定颈内动脉的位置和走行，有利于保护颈内动脉。本组病例术中使用的是Ｒimed 生产的DIGI-LITETM经颅多普勒，利用10 HZ的多普勒微型探头，术中可探测到颈内动脉高速低阻的动脉频谱( PW 波) 。在海绵窦神经内镜手术过程中，切开硬膜前需要应用术中多普勒，以便提供硬膜切开的安全位置。在术中也能实时探测颈内动脉的走行轨迹，避免颈内动脉海绵窦段损伤［10］。侵袭海绵窦的巨大垂体腺瘤复发再次手术时，因缺乏定位的骨性标志，解剖结构不清晰，且出现纤维化和瘢痕组织，肿瘤和瘢痕组织包绕颈内动脉和神经，手术并发症多、风险大，很难全切。神经内镜组中有1 例曾做过经蝶手术和γ 刀治疗，肿瘤与纤维瘢痕混杂，质地硬韧，术中牵拉切除肿瘤时，出现颈内动脉破裂出血，考虑与γ 刀治疗后颈内动脉壁脆性大和周围瘢痕黏连有关。神经内镜组中做大部切除的病例都是2 次或3 次手术。因此，对待侵袭海绵窦的巨大垂体腺瘤，首次手术的切除率显得尤其重要，只有在神经内镜下采用扩大经蝶入路，才有可能全切肿瘤，获得治愈; 如果肿瘤未能全切再次手术，应尽量在3 个月内进行，这时瘢痕组织未完全形成; 如果海绵窦内有肿瘤和瘢痕组织包绕血管神经，不建议全切。对于质地硬韧，广泛形成纤维瘢痕的肿瘤，需要手术+ 放疗+ 药物的综合治疗; 对于侵袭海绵窦的生长激素腺瘤，术前予善龙治疗( 每隔28 天肌注1 次，共3 ～ 4 次) ，可改善患者的心肺功能，使肿瘤质地变软、体积略缩小，降低手术风险， 更有利于全切肿瘤。神经内镜组有3 例出现术后脑脊液渗漏，经卧床、腰大池引流后恢复良好。有报道垂体腺瘤手术神经内镜下脑脊液漏的概率大于显微镜［11］，考虑与神经内镜下探查范围广和鞍底修补技术不成熟有关。有报道通过多层封闭和鼻中隔黏膜瓣修补，神经内镜的主要并发症脑脊液漏已明显降低［10， 12］。本研究神经内镜组术中取大腿筋膜+ 人工硬膜+ 鼻中隔带蒂黏膜瓣修补，效果良好。3 例出现颈内动脉大出血、2 例为复发再次手术、1 例为手术+ γ 刀治疗后再次手术。复发肿瘤和γ 刀治疗后颈内动脉周围多形成纤维黏连，在切除肿瘤时，容易受到牵拉损伤。本组3 例压迫止血后行脑血管造影检查显示颈内动脉假性动脉瘤，后行介入治疗恢复良好。综上，多技术辅助神经内镜扩大经蝶入路的手术治疗是侵袭海绵窦巨大垂体腺瘤的首选方法。外侧海绵窦入路的深入研究和推广，将会进一步改善和提高侵袭海绵窦垂体腺瘤的手术治疗效果。对于肿瘤质地较韧、多次手术形成纤维瘢痕的病例，手术很难全切，其治疗效果仍不能令人满意。目前，有研究者开始从肿瘤本身侵袭性进行分子生物学研究，力求找到垂体腺瘤侵袭性诊断的分子标记物，从而能够早期诊断、判断预后和靶向治疗，这为侵袭性垂体腺瘤的治疗提供了更为广阔的前景。</p>